— Массаж по вашей программе не проходит. УЗИ — только если терапевт найдёт показания.
Первая мысль — полис не работает. Работает, просто устроен не так, как кажется, когда держишь карточку в руках первый раз. Разберёмся, что такое ДМС, как он работает, чем отличается от ОМС и что делать, когда в регистратуре говорят «не покрывается». А список того, что полис обычно не покрывает, с ценами VR Клиники собран на странице «ДМС в Курске».
ДМС — что это простыми словами
ДМС — добровольное медицинское страхование: страховая компания оплачивает вашу медицинскую помощь в клиниках из списка, в объёме программы полиса. Чаще всего полис покупает работодатель — заключает договор со страховой и платит ей заранее, обычно за год. На кассе по полису вы не платите: счёт клиники оплачивает страховая.
Что именно она оплатит, решает не карточка, а программа — приложение к договору. В ней перечислены услуги, клиники, лимиты вроде «не более 10 сеансов» и исключения.
Главное: полис платит, когда вы заболели и врач назначил, а не когда вы решили проверить себя. Обычно страховой случай — это острая болезнь, обострение хронической, травма или отравление. Профилактику страховая оплачивает, только если она прямо записана в договоре. Отсюда и растут отказы, о которых ниже.
Как работает ДМС на деле
Вы лечитесь в клинике из списка полиса, а за оказанные услуги ей платит страховая. Попасть к врачу можно двумя путями. Если программа разрешает прямое обращение, вы сами записываетесь в клинику из списка и приходите с полисом и паспортом. Если нет, сначала звоните на пульт страховой — в круглосуточную службу, номер которой есть на карточке: там записывают к врачу и согласовывают обследования. Когда клинике нужно подтверждение, страховая присылает ей гарантийное письмо: этого пациента оплатим, вот объём.
Этот путь нужен для того, что оплачивает страховая. Для всего остального он не нужен: в VR Клинику записываются одним звонком, без направления и писем.
Чем отличается ДМС от ОМС — и от оплаты из своего кармана
Коротко: ОМС даёт бесплатную помощь в рамках базовой программы, ДМС оплачивает то, что записано в программе вашего полиса, а за свои деньги можно получить любую услугу, когда удобно вам. Друг с другом они не спорят, а закрывают разное.
| ОМС | ДМС | За свои деньги | |
|---|---|---|---|
| Кто платит | фонд ОМС, для вас бесплатно | работодатель или вы сами — страховой, заранее | вы — клинике, за конкретную услугу |
| Что входит | базовая программа ОМС | программа полиса, по медицинским показаниям | любая услуга из прайса клиники |
| Где | организации, работающие в ОМС | клиники из списка полиса или согласованные страховой | любая клиника |
| Как попасть к узкому специалисту | обычно по направлению терапевта | напрямую или через пульт, иногда по гарантийному письму | записаться самому |
| Проверить себя без жалоб | диспансеризация в рамках программы | как правило, нет — профилактика по желанию в исключениях | да, когда захотите |
Что входит в ДМС, а что обычно нет
Основа большинства программ — поликлиника: приёмы терапевта и узких специалистов, анализы, УЗИ, ЭКГ и другие обследования, лечебные процедуры курсом. Всё это — когда есть медицинский повод и назначение врача. Не входит то, что вы выбираете сами, и отказы укладываются в четыре причины.
Ничего не болит. УЗИ щитовидки «просто посмотреть», анализы, чек-ап раз в год. Жалоб нет — значит, нет и страхового случая, а профилактика по желанию в программах чаще стоит в исключениях, чем в покрытии. Если в вашей программе есть диспансеризация, пользуйтесь. Если нет, к нам приходят без направления: УЗИ щитовидной железы стоит 1 000 ₽, чек-апы — от 650 ₽.
Хочется вам, а врач не назначал. Лучший пример — массаж. Лечебный курс по назначению врача входит во многие программы, а массаж «для себя» и всё сверх курса — нет. Шея, которая затекает после дня за монитором, — классический случай: к врачу вроде не с чем, назначения нет. У нас есть и лечебный массаж, и классический — по желанию. Лечебный массаж шейно-воротниковой зоны, 30 минут, стоит 1 500 ₽, а назначение на него можно получить у нас же на приёме.
Это забота о себе, а не лечение. Чистка и пилинг у косметолога, витаминная капельница, анализы на витамины и микроэлементы, консультации нутрициолога и трихолога. Страховая оплачивает лечение болезни, а здесь речь о том, как вы себя чувствуете и выглядите: питание, вес, кожа, волосы. У нас капельницу подбирает врач, кровь на анализы берут здесь же, а нутрициолог превращает цифры в понятный план — первичный приём 2 000 ₽. Сюда же консультации психолога — в программах ДМС их чаще всего выносят в исключения. Психолог VR Клиники принимает взрослых очно, на Челюскинцев, 25.
Плановый контроль. Давление, которое надо проверять регулярно, а не только когда прихватило. Полис рассчитан на обострение, а наблюдение хронической болезни вне обострения в части программ вынесено в исключения. Терапевт, кардиолог и ЭКГ у нас — по записи, без согласований.
Шея и щитовидка из начала статьи — как раз первые два случая. Полный список с ценами клиники по каждой позиции — на странице «ДМС в Курске».
Как узнать, что входит в ваш полис
Программы у всех разные, и точный ответ по вашей даёт ваша страховая. Саму программу ищите в приложении к полису, в письме от страховой или в её личном кабинете. Если на руках только карточка, попросите памятку в отделе кадров. В программе откройте три места: список клиник, раздел «Исключения» и лимиты — сколько приёмов и сеансов положено за год. Если остался вопрос по конкретной услуге, хватит одного звонка на пульт по номеру с карточки.
Нашли нужное в «Исключениях»? Тогда и согласовывать нечего: у нас это делается без направления, в удобный вам день.
Что делать, если по полису отказали
Отказ бывает двух видов, и различить их можно прямо у стойки регистратуры.
Услуги нет в программе — например, массажа по желанию, витаминной капельницы или чистки лица. Это не ошибка, а условия договора, и спорить здесь не о чем. Нужное можно сделать платно, в том числе у нас, — без ожидания согласований.
Услуга в программе есть, но визит не согласован: нет гарантийного письма, вас не нашли в списках, клиника не из вашего полиса. Тогда обычно хватает звонка на пульт страховой по номеру с карточки. Если вопрос не решается, подключите отдел кадров: договор со страховой заключал работодатель, ему и вести этот разговор.
С полисом и без — в VR Клинику
Полис «Сбербанк страхования». С ООО СК «Сбербанк страхование» у нас действующий договор ДМС: принимаем по гарантийному письму страховой, в объёме её программы. То, что в программу не вошло, — приём, УЗИ, анализы, массаж, капельницы, уход у косметолога — можно сделать в тот же визит платно.
Полис другой страховой. Приём, УЗИ, анализы, массаж, капельницы и уход у косметолога, которые не вошли в вашу программу, делаем по записи, без писем и ожидания. А свою страховую назовите в форме «Какая у вас страховая?» на странице «ДМС в Курске»: прямой договор у нас пока только со «Сбербанк страхованием», и с этим списком мы идём к остальным.
Полис ОМС «СОГАЗ-Мед». Пригодится и он, хотя это ОМС, а не ДМС: держателям полиса этой компании у нас скидка 15% на платные услуги из перечня, среди них капельницы и массаж. Нужен ваучер или визитка СОГАЗ-Мед.
VR Клиника: Курск, ул. Челюскинцев, 25, ежедневно с 8:00 до 20:00. Телефон +7 (960) 690-40-10.
Карточку из отдела кадров оставьте в кошельке: при простуде и травме она ровно то, что нужно. А шее и щитовидке не нужно становиться страховым случаем, чтобы ими занялись, — запишитесь на этой неделе.